Objednávkový formulář KLP/PLP

Osobní informace

Jméno *

Příjmení *

Datum narození *

Místo bydliště

Ulice a číslo*

Město *

PSČ *

Kontaktní informace

Telefon (bez mezer, předvolba možná) *

E-mailová adresa

Informace o pojišťovně a indikaci

Pojišťovna *

Indikace *

Délka pobytu (dle indikace)

21 dnů

28 dnů

Objednávka termínu a budovy bez schváleného návrhu pojišťovnou (manipulační popl.)

Požadavek na budovu a pokoj (bez poplatku)

Požadavek na budovu a pokoj

Lázeňský hotel/penzion

Kategorie pokoje

Velikost pokoje

Požadavkům na umístění na hotelu se snažíme co nejvíce vyhovět, jejich přesné naplnění však nemůžeme garantovat.

Vyžádáný termín nástupu (manipulační poplatek)

Požadavek na termín pobytu

Termín nástupu (nástupní dny jsou neděle,pondělí,úterý, středa, čtvrtek)

Vaše další požadavky a důležité informace pro vyřízení rezervace

Udělení souhlasu ke zpracování údajů *

Uděluji souhlas se zpracováním výše zmíněných údajů za účelem vyřízení žádosti o pobyt v Léčebných lázních Jáchymov a.s.

Veškeré výše uvedené údaje uchováváme pouze za účelem vyřízení pobytu v Léčebných lázních Jáchymov a.s. Kopii údajů obdržíte po odeslání formuláře při uvedení e-mailové adresy. Údaje získané přes tento formulář nejsou používány pro marketingové či jiné účely.

Ochrana proti SPAM botům

Opište text z obrázku *